Wer bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist und einen Arzt oder eine Ärztin braucht, muss die Behandlung nicht aus eigener Tasche zahlen. Das übernimmt die Krankenkasse. Dafür zahlen Arbeitgeber und Arbeitnehmer Beiträge ein. Die gesetzliche Krankenversicherung ist die zentrale Säule des deutschen Gesundheitssystems.
Gesetzliche Krankenversicherung
Schnelleinstieg
Historie – GKV als die weltweit erste Sozialversicherung
Die gesetzliche Krankenversicherung ist der älteste Zweig der Sozialversicherung in Deutschland. Rund 90% aller Bundesbürger sind in der GKV versichert. Ihre Geburtsstunde feierte sie am 15. Juni 1883. Unter dem damaligen Reichskanzler Otto von Bismarck wurde das „Gesetz betreffend der Krankenversicherung der Arbeiter“ erlassen. Damit entstand die weltweit erste Sozialversicherung auf nationaler Ebene. Sie sollte abhängig Beschäftigte durch eine Zwangsversicherung gegen die finanziellen Folgen schwerer Krankheiten schützen.
Seitdem wurde die GKV immer weiter zu einem weitaus umfangreicheren Sicherungssystem ausgebaut. Heute bietet sie rund 74 Millionen Versicherten medizinische Versorgung. Inzwischen ist die GKV organisatorisch eine gegliederte Krankenversicherung. Das heißt, es gibt keinen einheitlichen Versicherungsträger, sondern eine Vielzahl von Krankenkassen mit historisch bedingt unterschiedlichen Ausrichtungen, z.B. Ersatzkassen, Ortskrankenkassen, Knappschaft und Betriebskrankenkassen. Dabei hat sich die Zahl der Krankenkassen in den vergangenen Jahren ständig reduziert. Mit Stand von Juli 2023 gibt es noch 96 Kassen (Quelle: Bundesgesundheitsministerium).
Leistungen für alle nach dem Solidaritäts- und Sachleistungsprinzip
Das fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) definiert die Aufgabe der GKV darin, die „Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern sowie die Versicherten aufzuklären, zu beraten und auf eine gesunde Lebensführung hinzuwirken“. Gegenüber dem ursprünglichen Zweck bei Einführung der GKV hat sich der Auftrag damit umfassend erweitert. Alle Mitglieder der GKV haben den gleichen Leistungsanspruch. Dabei „müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“ (SGB V, § 12).
Um zu gewährleisten, dass alle Mitglieder die gleiche medizinische Versorgung erhalten, arbeitet die GKV nach dem Solidaritätsprinzip: Die Mitgliedsbeiträge sind ein prozentualer Anteil des Einkommens. Das Solidaritätsprinzip stellt sicher, dass alle Mitglieder die medizinisch-notwendigen Leistungen erhalten, unabhängig von der Höhe ihres Einkommens und Mitgliedsbeitrags oder ihrer Krankheitsrisiken.
Das Sachleistungsprinzip gewährleistet, dass die Mitglieder die Leistungen erhalten, ohne finanziell in Vorleistung treten zu müssen. Das heißt, jeder kann sich unabhängig vom eigenen Geldbeutel den Weg zu Ärzten, Zahnärzten oder Therapeuten leisten, denn die Leistungserbringer rechnen nicht mit dem Patienten direkt ab, sondern mit den Krankenkassen bzw. den Kassenärztlichen Vereinigungen.
Finanzierung – einheitlicher Beitragssatz, unterschiedlicher Zusatzbeitrag
Die Finanzierung der GKV erfolgt durch Mitgliedsbeiträge sowie Zuschüsse des Bundes. 2009 wurde der Gesundheitsfonds eingeführt, in den alle Beitragseinnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen sowie ein Bundeszuschuss aus Steuermitteln einfließen. Die Krankenkassen erhalten aus diesem Fonds ihre Zuweisungen, mit denen sie die Leistungen für ihre Versicherten finanzieren. Die Höhe der Zuweisungen richtet sich nach der Risikostruktur, z.B. Alter und Krankheiten der Versicherten, sowie regionalen Ausgabeunterschieden. Kassen, die aufgrund ihrer Mitgliederstruktur höhere Ausgaben haben, bekommen mehr finanzielle Mittel. Ziel ist es, Risikounterschiede zwischen den Krankenkassen auszugleichen. Sonst wären Kassen, die viele chronisch Kranke oder Mitglieder mit niedrigem Einkommen und geringen Beitragszahlungen versichern, im Wettbewerb benachteiligt. Dieses System heißt Risikostrukturausgleich.
Die Mitgliedsbeiträge zur GKV zahlen die Mitglieder und deren Arbeitgeber. Selbstständige erhalten keinen Arbeitgeberzuschuss, sondern tragen den Beitrag in voller Höhe alleine. Ehepartner und Kinder können unter bestimmten Umständen im Rahmen der Familienversicherung beitragsfrei mitversichert werden.
Seit 2009 gilt ein allgemeiner Beitragssatz , der zurzeit 14,6 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens beträgt. Ein ermäßigter Beitragssatz von 14,0 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen gilt für Mitglieder, die keinen Anspruch auf Krankengeld haben. Das Einkommen wird nur bis zu einer bestimmten Grenze zur Beitragsbemessung herangezogen. Diese liegt im Jahr 2023 bei 4.987,50 Euro im Monat beziehungsweise 59.850 Euro im Jahr. Damit liegt der Maximalbeitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung 2023 bei 728,18 Euro bzw. bei 698,25 Euro, wenn kein Anspruch auf Tagegeld besteht (jeweils plus kassenindividueller Zusatzbeitrag).
Hinzu kommen die Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung (SPV), die ebenfalls bis zur Beitragsbemessungsgrenze einkommensabhängig berechnet werden. Der Beitragssatz dafür beträgt seit 1. Juli 2023 für Versicherte mit einem Kind 3,4 Prozent des Bruttoeinkommens. Wer mehr Kinder hat, wird noch stärker entlastet: Versicherte mit 2 Kindern zahlen 3,15 Prozent (Arbeitnehmer-Anteil: 1,45 Prozent), mit 3 Kindern 2,90 Prozent (AN-Anteil: 1,2 Prozent), mit 4 Kindern 2,65 Prozent (AN-Anteil: 0,95 Prozent), mit 5 und mehr Kindern 2,40 Prozent (AN-Anteil: 0,7 %). Wer keine Kinder hat, zahlt mit einem Beitragszuschlag für Kinderlose 4 Prozent des Bruttoeinkommens. Beschäftigte und Arbeitgeber zahlen jeweils die Hälfte des Beitrags, d.h. 1,7 Prozent, wobei der Kinderlosenzuschlag von den Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern selbst zu tragen ist. Eine Ausnahme gilt in Sachsen, das bei Einführung der Pflegeversicherung keinen Feiertag gestrichen hatte. Deshalb zahlen dort Beschäftigte mit Kindern 2,2 Prozent, Kinderlose 2,8 Prozent und Arbeitgeber 1,2 Prozent. Für die soziale Pflegeversicherung gilt die gleiche Beitragsbemessungsgrenze wie für die gesetzliche Krankenversicherung. Der Maximalbeitrag zur Pflegeversicherung liegt derzeit bei 199,50 Euro für Kinderlose, 169,58 Euro (mit 1 Kind), 157,11 (2 Kinder), 144,64 (3 Kinder), 132,17 (4 Kinder) und 119,70 Euro (5 und mehr Kinder).
Das leistet die Gesetzliche Krankenversicherung
Die GKV übernimmt u.a. Kosten für:
- ärztliche Behandlungen
- zahnärztliche Behandlungen
- psychotherapeutische Behandlungen
- Krankenhausbehandlungen
- Arzneimittel
- Verbandmittel
- Heilmittel
- Hilfsmittel
- häusliche Krankenpflege
- medizinische Rehabilitation
- Hebammenversorgung und Geburtshilfe
- Mutterschaftsgeld
- Krankengeld
- Prävention
- Schutzimpfungen
- Vorsorgeuntersuchungen
Wie die jeweilige Krankenkasse ihre Leistungen im einzelnen aufstellen, ist nicht gesetzlich festgelegt. Das SGB V gibt lediglich einen Rahmen vor, um eine ausreichende, bedarfsgerechte und dem aktuellen medizinischen Wissenschaftsstand entsprechende medizinische Versorgung zu gewährleisten.
Die Kassen müssen bei der Gestaltung ihres Leistungsumfangs darauf achten, dass die Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen: Sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Alle Leistungserbringer mit Kassenzulassung haben den Auftrag, die Patientenversorgung sicherzustellen. Sie sind somit verpflichtet, die GKV-Leistungen zu erbringen. Welche Leistungen im Einzelfall von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden, erfahren Versicherte bei ihrer Krankenkasse.
Was gilt für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel?
Arzneimittel
Die GKV übernimmt den wesentlichen Anteil der Kosten ärztlich verordneter verschreibungspflichtiger Medikamente. Teilweise sind Zuzahlungen in Höhe von 10 Prozent des Apothekenpreises zu leisten (mindestens 5 und maximal 10 Euro). Es gibt auch zuzahlungsfreie Arzneimittel, z.B. weil deren Preis wesentlich unter bestimmten Festpreisen liegt oder weil die Krankenkasse mit dem pharmazeutischen Hersteller Rabattverträge abgeschlossen hat. Informationen dazu erhalten Patientinnen und Patienten beim Arztbesuch oder in der Apotheke.
Hilfsmittel
Die GKV übernimmt die Kosten für ärztlich verschriebene Hilfsmittel, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen oder dabei helfen, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Zu den Hilfsmitteln zählen z.B. Seh- und Hörhilfen, Prothesen, Inkontinenzeinlagen, Kompressionsstrümpfe, Gehhilfen und Rollstühle, Inhalationsgeräte, Insulinspritzen usw. Auch für Hilfsmittel fällt eine Zuzahlung von 10 Prozent an (mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro). Entscheidet sich ein Patient oder eine Patientin für ein höherwertiges Hilfsmittel, als es der Kassenleistung entspricht, kann er oder sie die Übernahme der Mehrkosten beantragen bzw. muss diese ganz oder teilweise selbst tragen. Hier wird jeweils im Einzelfall entschieden.
Verbandmittel
Auch ärztlich verschriebene Verbandmittel sind eine Leistung der GKV, obwohl diese weder zu den Arzneimitteln noch zu den Hilfsmitteln zählen. CE-geprüfte Verbandmittel wie Pflaster, Mullkompressen oder Binden sind verschreibungsfähige Medizinprodukte. Auch hier leistet der Patient eine Zuzahlung von mindestens 5 und maximal 10 Euro.
Heilmittel
Die GKV trägt die Kosten ärztlich verordneter Heilmittel. Dazu zählen z.B. Behandlungen bei Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden und Podologen sowie Ernährungstherapie. Auch hier zahlt der Versicherte Zuzahlungen.
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