Leistungen der Pflegeversicherung

Leistungen erhält, wer körperlich, geistig oder seelisch so beeinträchtig ist, dass er Hilfe braucht. Die Pflegebedürftigkeit muss dauerhaft, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, bestehen. Um Leistungen zu bekommen, muss jedoch zuvor ein Antrag gestellt werden.

Darüber hinaus muss der Pflegebedürftige in den letzten zehn Jahren mindestens zwei Jahre als Mitglied in die Pflegeversicherung eingezahlt haben oder familienversichert sein.

Wer regelmäßig Unterstützung im Alltag benötigt, kann einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen. Pflegeleistungen können Sie für sich selbst beantragen sowie stellvertretend für einen pflegebedürftigen Angehörigen oder einen Bekannten, wenn Sie dazu bevollmächtig sind. Ansprechpartner für den Antrag ist immer die Pflegekasse des Pflegebedürftigen. Diese ist bei seiner Krankenkasse angesiedelt. Privat Versicherte müssen sich an ihre Pflege-Pflichtversicherung wenden. So läuft das Antragsverfahren ab:

1. Stellen Sie bei der Pflegekasse einen Antrag auf Pflegeleistungen. Das geht zunächst formlos per Brief, E-Mail oder telefonisch.
2. Die Pflegekasse sendet Ihnen daraufhin ein Formular zur Beantragung von Pflegeleistungen zu.
3. Das Formular füllen Sie aus und schicken es unterschrieben – vom Antragsteller oder einem Bevollmächtigten – an die Pflegekasse zurück.
4. Ist der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen, beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Pflegebegutachtung; bei privat Versicherten den Medizinischen Dienst MEDICPROOF. Bei dieser wird geklärt, inwieweit Sie oder der Antragsteller pflegebedürftig sind.
5. Der zuständige Gutachter meldet sich daraufhin bei Ihnen, vereinbart einen zeitnahen Termin und besucht Sie in Ihrem Zuhause.
6. Das Ergebnis der Pflegebegutachtung schickt der Gutachter an die Pflegekasse, und auf Ihren Wunsch auch an Sie.
7. Die Pflegekasse trifft eine Entscheidung auf Basis der Begutachtung und informiert Sie über das Ergebnis. Wurde die Pflegebedürftigkeit festgestellt, teilt sie Ihnen auch mit, welchen Pflegegrad Sie erhalten. Binnen von 25 Arbeitstagen nach Antrag muss Ihnen die Pflegekasse die Entscheidung mitteilen. In akuten Fällen auch schneller.

Die Pflegebegutachtung findet im Zuhause des Pflegebedürftigen statt, damit sich der Gutachter ein möglichst realistisches Bild machen kann. Im Fokus steht dabei vor allem, wie gut der Pflegebedürftige im Alltag noch zu recht kommt oder wobei er Unterstützung braucht. Ob die Pflegebedürftigkeit durch eine körperliche, geistige oder seelische Erkrankung entstanden ist, spielt dabei keine Rolle. Ausschlaggebend ist das Maß an Selbstständigkeit, das dem Pflegebedürftigen noch zur Verfügung steht. Um das zu beurteilen, ermittelt der Gutachter den Grad der Selbstständigkeit in sechs verschiedenen Lebensbereichen (Module):

• Modul 1: Mobilität: Beurteilt wird, wie selbstständig ein Mensch sich noch bewegen kann, zum Beispiel wie gut er sich alleine in der Wohnung fortbewegen oder Treppen steigen kann
• Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Hier geht es vor allem um geistige Fähigkeiten, wie Gespräche zu führen, sich räumlich und zeitlich zu orientieren oder Entscheidungen zu treffen
• Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Hierunter fallen unter anderem nächtliche Unruhe, Ängste oder die Abwehr von pflegerischer Hilfe
• Modul 4: Selbstversorgung: In diesem Modul wird beurteilt, wie selbstständig ein Mensch noch allgemeine Tätigkeiten seiner eigenen Versorgung erledigen kann, wie Körperpflege, An- und Auskleiden, Essen oder der Toilettengang
• Modul 5: Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen: Hier wird überprüft, welche medizinischen Maßnahmen es gibt und wie sie von der betroffenen Person umgesetzt werden können, zum Beispiel Injektionen, Verbandwechsel oder Arztbesuche  
• Modul 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakt: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakt: In diesem Modul wird überprüft, wie selbstständig ein Mensch seinen Alltag noch gestalten kann, zum Beispiel den Tagesablauf planen, Kontakte pflegen oder sich selbst beschäftigen

Jedes Modul beinhaltet verschiedene Kriterien, die der Gutachter mit Punkten bewertet. Die Ergebnisse der sechs Module werden zusätzlich noch gewichtet und zu einem Gesamtergebnis zusammengezählt. Das Ergebnis zeigt, wie selbstständig ein Mensch noch ist. Dabei gilt: Je höher die Punktzahl, desto schwerwiegender die Beeinträchtigung.

Mit dem Punktwert aus dem Gesamtergebnis wird der Pflegegrad ermittelt. Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade:

Nicht jede Pflegebegutachtung führt automatisch zu einem Pflegegrad beziehungsweise zur Genehmigung des Antrags. In der sozialen Pflegeversicherung wurden laut Bundesgesundheitsministerium 2019 rund 16 Prozent³ der Anträge abgelehnt. Wer das nicht hinnehmen will, legt Widerspruch ein. Beratungshilfe bekommen Betroffene unter anderem von der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) oder von Sozial- und Wohlfahrtsverbänden.

Das ist bei einem Widerspruch wichtig:

• Frist beachten: Den Widerspruch müssen Sie binnen eines Monats nach Zustellung der Entscheidung einlegen.
• Der Widerspruch muss schriftlich sein.
• Fordern Sie das Pflegegutachten an, wenn Ihnen das noch nicht vorliegt und überprüfen Sie es auf mögliche Fehler.
• Der Widerspruch muss nicht zwingend eine Begründung enthalten. Dennoch hilft diese bei der Beurteilung, ob Ihr Widerspruch gerechtfertigt ist oder nicht. Idealerweise ergänzen Sie Ihre Begründung mit ärztlichen Attesten, einem Pflegetagebuch oder medizinische Unterlagen.

Die Pflegekasse muss den Widerspruch prüfen. Sie entscheidet entweder auf Aktenlage oder veranlasst eine zweite Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst. Je nach Entscheidung erhalten Sie einen positiven Bescheid oder die Ablehnung des Widerspruchs. Wie viele Widersprüche tatsächlich Erfolg haben, ist allerdings nicht bekannt.